（ふりがな）
◆お名前　　　　　　　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿印

◆生年月日　　　　　　＿＿＿＿＿ 年 ＿＿ 月 ＿＿ 日

◆電話番号　　　　　　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

◆ＦＡＸ　　　　　　　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

◆勤務先名称　　　　　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

◆勤務先電話番号　　　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

（ふりがな）
◆ご　住　所　　　　　〒＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

◇親権者同意欄（お申込人が未成年者の場合、親権者の同意が必要です）

　　　同意者自署　＿＿＿＿＿＿＿＿印　　　ご本人との続柄　父・母・その他（　　　　　　　）

◆ご利用されるフレッツのタイプ（何れかに○をご記入ください。）
     フレッツ・ISDN      フレッツ・ADSL1.5M      フレッツ・ADSL8M     フレッツ・ADSL12M 
     Bフレッツ（マンションタイプ ）  Bフレッツ（ファミリータイプ１IP）  Bフレッツ（ファミリータイプ８IP）
◆希望するメールアドレス数　　＿＿＿＿＿＿ 個
※追加料金で最大５個まで持つことができます。
◆希望するメールアドレス
    英小文字または数字で８文字以内（先頭文字は英小文字です。
    また、ご希望にそえない場合は当方で決めさせていただきます）
    右例の＠の前の部分になります。（例：taro@bellcity.ne.jp）
    １番目のメールアドレスが、ダイアルアップの接続アカウントになります。

１．第１希望　＿＿＿＿＿＿＿＿　第２希望　＿＿＿＿＿＿＿＿　第３希望　＿＿＿＿＿＿＿＿

２．第１希望　＿＿＿＿＿＿＿＿　第２希望　＿＿＿＿＿＿＿＿　第３希望　＿＿＿＿＿＿＿＿

３．第１希望　＿＿＿＿＿＿＿＿　第２希望　＿＿＿＿＿＿＿＿　第３希望　＿＿＿＿＿＿＿＿

４．第１希望　＿＿＿＿＿＿＿＿　第２希望　＿＿＿＿＿＿＿＿　第３希望　＿＿＿＿＿＿＿＿

５．第１希望　＿＿＿＿＿＿＿＿　第２希望　＿＿＿＿＿＿＿＿　第３希望　＿＿＿＿＿＿＿＿

◆ウィルススキャンサービス希望
　　　　１．希望する（追加料金が必要となります）
　　　　２．希望しない（追加料金は必要ありません）
※現在お持ちのメールアドレスはすべてサービスの対象になります。
◆ホームページ容量の追加を希望される方は、該当するものを○で囲んでください。
    　　　ホームページのアドレスは上記１番目のメールアドレスを使用すること
          になります（例 http://www.bellcity.ne.jp/~taro/）。
          基本料金にて２０ＭＢが標準でついています。

        １．希望する（追加料金が必要となります）
　　　　　　　（１）５０MBまで     （２）５０MB以上（　　　　MB）
        ２．希望しない（追加料金は必要ありません）
◆主に接続にご使用になる装置をお書きください。（サポート／サービスの充実のために
　ご協力をお願いいたします。接続方法は○で囲んでください。）
　　　メーカ名：＿＿＿＿＿＿＿　機種名：＿＿＿＿＿＿＿　　接続方法：アナログ／ISDN　

私は、Bellcity INTERNET会員規約を承認の上、上記の通り申し込みます。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＿＿＿＿＿ 年 ＿＿ 月 ＿＿ 日