（ふりがな）
◆お申し込み担当者お名前　　　　　　　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿印

◆生年月日　　　　　　＿＿＿＿＿ 年 ＿＿ 月 ＿＿ 日

◆会社名　　　　　　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
◆電話番号　　　　　　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

◆ＦＡＸ　　　　　　　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

（ふりがな）
◆会社ご住所　　　　　〒＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

◆会社代表者名　　　　　　　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿印


◆希望する接続アカウント数　　＿＿＿＿＿＿ 個
※基本料金で１個持つことができます。
※メールアドレス数まで持つことができます。


◆ご利用される接続形態（何れかに○をご記入ください。Bフレッツ接続はIP数を記入ください。）
     ダイアルアップ（アナログ・ISDN）      フレッツ・ADSL1.5M      フレッツ・ADSL8M     フレッツ・ADSL12M 
     Bフレッツ（マンションタイプ）           Bフレッツ（ファミリータイプ   IP）  
     Bフレッツ（ベーシックタイプ   IP）      Bフレッツ（ビジネスタイプ   IP）

※接続アカウントは希望するアカウントのうち１つとなります。
※フレッツ・ISDN接続にMP接続はご利用できません。
※フレッツ・ADSL、Bフレッツ接続は別途料金が発生します。

◆希望するメールアドレス数　　＿＿＿＿＿＿ 個
※基本料金で１０個まで持つことができます。

◆希望するメールアドレス
    英小文字または数字で８文字以内（先頭文字は英小文字です。
    また、ご希望にそえない場合は当方で決めさせていただきます）
    右例の＠の前の部分になります。（例：taro@bellcity.ne.jp）

１． 第１希望　＿＿＿＿＿＿＿＿　第２希望　＿＿＿＿＿＿＿＿　第３希望　＿＿＿＿＿＿＿＿

２． 第１希望　＿＿＿＿＿＿＿＿　第２希望　＿＿＿＿＿＿＿＿　第３希望　＿＿＿＿＿＿＿＿

３． 第１希望　＿＿＿＿＿＿＿＿　第２希望　＿＿＿＿＿＿＿＿　第３希望　＿＿＿＿＿＿＿＿

４． 第１希望　＿＿＿＿＿＿＿＿　第２希望　＿＿＿＿＿＿＿＿　第３希望　＿＿＿＿＿＿＿＿

５． 第１希望　＿＿＿＿＿＿＿＿　第２希望　＿＿＿＿＿＿＿＿　第３希望　＿＿＿＿＿＿＿＿

６． 第１希望　＿＿＿＿＿＿＿＿　第２希望　＿＿＿＿＿＿＿＿　第３希望　＿＿＿＿＿＿＿＿

７． 第１希望　＿＿＿＿＿＿＿＿　第２希望　＿＿＿＿＿＿＿＿　第３希望　＿＿＿＿＿＿＿＿

８． 第１希望　＿＿＿＿＿＿＿＿　第２希望　＿＿＿＿＿＿＿＿　第３希望　＿＿＿＿＿＿＿＿

９． 第１希望　＿＿＿＿＿＿＿＿　第２希望　＿＿＿＿＿＿＿＿　第３希望　＿＿＿＿＿＿＿＿

１０．第１希望　＿＿＿＿＿＿＿＿　第２希望　＿＿＿＿＿＿＿＿　第３希望　＿＿＿＿＿＿＿＿


◆ウィルススキャンサービス希望
　　　　１．希望する（追加料金が必要となります）
　　　　２．希望しない（追加料金は必要ありません）
※現在お持ちのメールアドレスはすべてサービスの対象になります。
◆ホームページ容量の追加を希望される方は、該当するものを○で囲んでください。
        １．希望する（追加料金が必要となります）
　　　　　　　（１）５０MBまで     （２）５０MB以上（　　　　MB）
        ２．希望しない（追加料金は必要ありません）

私は、Bellcity INTERNET会員規約を承認の上、上記の通り申し込みます。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＿＿＿＿＿ 年 ＿＿ 月 ＿＿ 日