（ふりがな）
◆お申し込み担当者お名前　　　　　　　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿印

◆生年月日　　　　　　＿＿＿＿＿ 年 ＿＿ 月 ＿＿ 日

◆会社名　　　　　　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
◆電話番号　　　　　　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

◆ＦＡＸ　　　　　　　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

（ふりがな）
◆会社ご住所　　　　　〒＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

◆会社代表者名　　　　　　　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿印


◆希望するサービス選択　（ドメイン申請はこちら）　

     メールサービス           ホームページサービス         スタンダードサービス


◆ＤＮＳ登録   はい・いいえ


メールサービス・ホームページサービスの基本サービスには付いていません。弊社のＤＮＳに
ドメイン名を登録される場合は、「はい」に○をご記入ください。
スタンダードサービスには、基本サービスに付属します。
ただし、１ドメインだけです。それ以上は、別途料金が必要です。

◆ダイアルアップ接続アカウント追加      はい・いいえ　　＿＿＿＿＿＿ 個

メールサービス・ホームページサービスの基本サービスには付いていません。弊社アクセスポ
イントを使ってインターネットへ接続される場合は、「はい」に○を記入し、必要とするアカ
ウント数をご記入してください。
スタンダードサービスには、基本サービスに接続アカウント１個が付属しますがそれ以上ご入
用の場合は、個数をご記入ください。また、２個以上は別途料金となります。

◆フレッツ・ＩＳＤＮ 接続アカウント追加      はい・いいえ　　＿＿＿＿＿＿ 個

メールサービス・ホームページサービスの基本サービスには付いていません。フレッツ・ＩＳ
ＤＮを使ってインターネットへ接続される場合は、「はい」に○を記入し、必要とするアカ
ウント数をご記入してください。
スタンダードサービスには、基本サービスに接続アカウント１個が付属しますがそれ以上ご入
用の場合は、個数をご記入ください。また、２個以上は別途料金となります。
スタンダードサービスの場合、フレッツ・ＩＳＤＮ、フレッツ・ＡＤＳＬ、Ｂフレッツの何れ
かに○をご記入ください。


◆フレッツ・ＡＤＳＬ 接続アカウント追加    ＿＿＿＿＿＿ 個  
   フレッツ・ＡＤＳＬ1.5Ｍ     フレッツ・ＡＤＳＬ8Ｍ     フレッツ・ＡＤＳＬ12Ｍ
　　
メールサービス・ホームページサービスの基本サービスには付いていません。フレッツ・ＡＤ
ＳＬを使ってインターネットへ接続される場合は、「はい」に○を記入し、必要とするアカ
ウント数をご記入してください。
スタンダードサービスには、基本サービスに接続アカウント１個が付属しますがそれ以上ご入
用の場合は、個数をご記入ください。また、２個以上は別途料金となります。
スタンダードサービスの場合、フレッツ・ＩＳＤＮ、フレッツ・ＡＤＳＬ、Ｂフレッツの何れ
かに○をご記入ください。

◆Ｂフレッツ 接続アカウント追加（何れかに○をご記入ください）
    ビジネスタイプ      ３２ IP     １６ IP     ８ IP   １ IP
    ベーシックタイプ    １６ IP      ８  IP     １ IP
    ファミリータイプ    ８   IP      １  IP
    マンションタイプ       動的

メールサービス・ホームページサービスの基本サービスには付いていません。
Ｂフレッツを使ってインターネットへ接続される場合は、必要とするアカウントに○をご記入
してください。
スタンダードサービスの場合、フレッツ・ＩＳＤＮ、フレッツ・ＡＤＳＬ、Ｂフレッツの何れ
かに○をご記入ください。

◆ウィルススキャンサービス希望
　　　　１．希望する（追加料金が必要となります）
　　　　２．希望しない（追加料金は必要ありません）
※現在お持ちのメールアドレスはすべてサービスの対象になります。
◆追加メールアドレス数　　＿＿＿＿＿＿ 個
※希望するメールアドレスは別紙にご記入ください。
※追加は１００個単位になります。
◆ホームページ容量の追加を希望される方は、該当するものを○で囲んでください。
        １．希望する（追加料金が必要となります）
　　　　　　　（１）５００MBまで     （２）５００MB以上（　　　　MB）
        ２．希望しない（追加料金は必要ありません）

私は、Bellcity INTERNET会員規約を承認の上、上記の通り申し込みます。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＿＿＿＿＿ 年 ＿＿ 月 ＿＿ 日